El cáncer gástrico o del estómago, es muy frecuente en Chile. Nuestro país junto a Costa Rica, Europa oriental, Japón y algunas zonas de China, son los que presentan las tasas de mortalidad por este cáncer, más altas del mundo.
Es más frecuente en la población masculina y el riesgo aumenta con la edad, siendo la primera causa de fallecimiento por cáncer entre los chilenos. Esperanzadoramente, durante la segunda mitad del siglo XX se logró una sostenida tendencia a la disminución de esta mortalidad, aunque en los últimos 20 años no se ha logrado mantener esta tendencia favorable, estabilizándose las tasas desde los años noventa. Esto lleva a pensar que el alto impacto de los esfuerzos desplegados para prevenir y tratar esta enfermedad, dentro de los que se cuenta la disminución de la exposición a factores de riesgo ambientales y la optimización y difusión de la técnica quirúrgica, han alcanzado sus límites, haciendo necesario el desarrollo de nuevos recursos terapéuticos.
Anatomía, histología y función del Estómago
El estómago es un segmento dilatado del tubo digestivo que se encuentra entre el esófago, que es por donde deglutimos los alimentos, y el duodeno, que es la primera porción del intestino delgado. Mirando una persona desde afuera y de frente, se ubica principalmente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, atravesando hacia la derecha en su tercio inferior. La zona de unión con el esófago se llama cardias y presenta varios mecanismos para evitar la devolución del contenido del estómago al esófago, la mayor parte del tiempo. La unión con el duodeno se llama píloro y que cumple también la función de evitar el reflujo desde el duodeno, al mismo tiempo que permite el avance del contenido del estómago. Entre estas dos estructuras mencionadas el estómago se puede dividir en tres tercios, siendo el superior el llamado fondo gástrico, el tercio medio o cuerpo gástrico, y el inferior o antro gástrico.
La pared del estómago está formada por cuatro capas. Desde adentro hacia fuera distinguimos la mucosa, la submucosa, la capa muscular y la serosa. En la capa mucosa se encuentran las glándulas del estomago, encargadas de producir, entre otros elementos, el ácido clorhídrico por parte de células llamadas parietales en las glándulas del fondo gástrico.
En el estómago, los alimentos ingeridos se mezclan con el ácido clorhídrico y con otras enzimas, constituyendo una etapa de la digestión, para posteriormente vaciar el producto de este proceso al duodeno, gracias a las ondas peristálticas producidas por su capa muscular.
Anatomía Patológica del Cáncer Gástrico
El 95% de los cánceres de estómago son adenocarcinomas, es decir que se originan a partir de células de glándulas de la mucosa gástrica. La clasificación más utilizada distingue dos tipos de adenocarcinomas gástricos, el tipo intestinal, también llamado diferenciado y el tipo difuso o indiferenciado. El tipo intestinal recibe ese nombre porque se asemeja a la organización celular del intestino. Esto se debe a que este tipo de cáncer se desarrolla después de un proceso que comienza con una gastritis crónica atrófica, sobre la cual se desarrolla una metaplasia intestinal, es decir una atrofia de mucosa gástrica provocada por una inflamación crónica debida a distintos tipos de agresiones sobre ella, donde el intento de reparación da como resultado la generación de una organización celular como la del intestino, pero en el estómago. Es entre estas células que posteriormente aparecen células atípicas que finalmente dan origen a un tumor. El tipo difuso, se genera sobre células gástricas propiamente tales, las cuales más que la formación de tumores infiltran los tejidos vecinos como células individuales o en pequeños grupos. La vía de diseminación o metástasis de los tumores de tipo intestinal es de preferencia a través de la circulación sanguínea hacia el hígado. En cambio el tipo difuso metastiza más fácilmente a través de la circulación linfática o por invasión directa hacia el peritoneo, que es el revestimiento interno de la cavidad abdominal, y desde ahí a cualquier órgano abdominal.
El cáncer gástrico se puede encontrar en distintas etapas de su desarrollo y se pueden diferenciar en dos grandes grupos. Los tumores incipientes, que están confinados a la mucosa y la submucosa, y los avanzados que ya han invadido más allá de esta última capa de la pared gástrica. Esta última situación, se acompaña en general por compromiso metastático de los ganglios regionales y puede llegar a presentar metástasis a distancia en otros órganos. Es importante hacer esta distinción diagnóstica, pues es la que define la intención del tratamiento: curativa versus paliativa.
Factores de Riesgo
Diversos estudios principalmente en Japón, así como también en nuestro país revelaron, que existen factores genéticos y ambientales asociados al cáncer de estómago. Además se han descrito un serie de condiciones llamadas precursoras del cáncer gástrico. Todas estas asociaciones se han establecido con el cáncer gástrico de tipo intestinal, el cual es el responsable de la mayor parte de los casos de los países de alta incidencia de cáncer gástrico y es a expensas de la disminución y detección precoz de este tipo de cáncer gástrico que se logró la disminución de la mortalidad en la segunda mitad del siglo XX. Para el cáncer gástrico de tipo difuso, no se distinguen factores de riesgo, ni lesiones precursoras. Tiene la misma incidencia en todo el mundo, es igual para hombres y mujeres, su edad de presentación es en promedio más temprano que el de tipo intestinal (55 versus 65 años de edad) y su frecuencia no ha variado en el tiempo.
Factores de Riesgo Genéticos
Asociación Familiar: Estudios de casos y controles han mostrado que parientes de primer grado de una persona con cáncer gástrico tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de contraer esta enfermedad que la población general. Sin embargo estas estadísticas pueden estar influidas por la exposición a los mismos factores de riesgo ambientales que sus parientes. Estudios en poblaciones que emigraron de Japón a Estados Unidos, mostraron que los descendientes no mantuvieron la alta incidencia de su población de origen, equiparándose su riesgo con el de la población norteamericana. En conclusión si bien existe una asociación familiar, esta es débil.
Grupo sanguíneo: Hace más de 30 años que se demostró que personas de grupo sanguíneo A tienen alrededor de un 20% más de riesgo que las personas del grupo O. En Chile, esta asociación no se ha logrado comprobar.
Factores ambientales
Factores dietéticos: Se ha asociado el consumo excesivo de sal con la generación de gastritis crónica atrófica, la lesión precursora de cáncer gástrico de tipo intestinal. En Japón, la disminución de la incidencia de este cáncer ocurrió en paralelo con la disminución del consumo de carnes preservadas con sal, alimentos deshidratados y en escabeche. Los nitritos son compuestos químicos que se han utilizado en sales para salar carnes como medio de conservación. En condiciones de altas temperaturas, como por ejemplo al freír o en medios ácidos como el del estómago, los nitritos pueden interactuar con aminas, compuestos químicos derivados de la descomposición de los alimentos, para formar nitrosaminas. Las nitrosaminas han sido reconocidas como cancerígenas para la mucosa del estómago y del colon. Por otra parte, el nitrato natural (salitre), utilizado durante mucho tiempo como fertilizante, se transforma en nitrito, al cocer verduras abonadas con él, pudiendo formar también nitrosaminas. En sentido contrario, dietas ricas en frutas, verduras no cocidas y vitamina C, constituyen un factor que protege de desarrollar esta enfermedad, ya que son capaces de neutralizar las nitrosaminas. Otro alimento importante es la leche. En Chile se estableció una relación entre el bajo consumo de leche en la infancia y este cáncer en la adultez.
Actividad laboral: En Chile y Japón se ha reconocido a las zonas agrícolas como de mayor incidencia de cáncer gástrico. Esto puede deberse a la exposición a pesticidas con nitrosaminas. También se ha establecido una asociación entre la exposición al polvo de la minas de carbón y este cáncer.
Nivel socioeconómico: La asociación entre un bajo nivel socioeconómico y cáncer gástrico es independiente de exposiciones laborales. Sin embargo es imposible valorar la contribución relativa a este riesgo por parte de otros factores ambientales como los problemas nutricionales y las formas de preservación de los alimentos. Políticas en Japón que disminuyeron el uso de pesticidas con nitrosaminas, la preservación de carnes con nitritos, junto con el mayor acceso de la población a la refrigeración domiciliaria, fueron paralelos a la disminución de la incidencia de cáncer gástrico en la población de menores recursos.
Condiciones precursoras
Gastritis Crónica Atrófica y Metaplasia Intestinal: es una atrofia de la mucosa gástrica, es decir una pérdida de sus células y de las glándulas originales. Se debe a múltiples agresiones que generan una inflamación persistente sobre la mucosa gástrica. A medida que se produce esta atrofia, se produce una disminución de la producción de ácido en el estómago, esto permite que se desarrolle una mucosa como la del intestino, llamada metaplasia intestinal. Es sobre este tejido que se desarrolla el cáncer gástrico de tipo intestinal.
Anemia Perniciosa: es una enfermedad en que también se produce una atrofia difusa de la mucosa gástrica, secundario a múltiples enfermedades crónicas. El riesgo de cáncer gástrico de estos pacientes es de 3 a 18 veces superior que el de la población general.
Resecciones parciales del estómago: Hace algunas décadas, previo al desarrollo de medicamentos para el tratamiento de las úlceras del estomago y del duodeno, el tratamiento frecuentemente llegaba a la extirpación parcial de la porción distal del estómago, o antro gástrico. Los pacientes sometidos a estas operaciones, tenían un riesgo de hasta 3 veces mayor que el resto de la población de desarrollar un cáncer en el estómago remanente, 15 a 20 años después de la operación.
Pólipos adenomatosos del estómago: los pólipos son crecimientos benignos puntuales de la mucosa. En el estómago son raros, pero cuando están presentes se pueden malignizar.
Infección por Helicobacter pylori: es una bacteria que infecta la mucosa gástrica. Representa la infección crónica más frecuente del ser humano. Su influencia sobre el desarrollo del cáncer gástrico está demostrada y ampliamente aceptada, siendo reconocida como un carcinógeno. Es capaz de generar una gastritis crónica atrófica, la lesión precursora del cáncer gástrico de tipo intestinal. Su erradicación con antibióticos está indicada en todos los pacientes en los cuales se comprueba su presencia.
Como corolario de esta sección, se puede decir que en países de alta incidencia de cáncer gástrico, debe existir una conducta médica activa en la prevención de cáncer gástrico, mediante disminución de la exposición a los factores de riesgo ambientales así como en el control y tratamiento de pacientes portadores de las condiciones predisponentes.
Presentación Clínica del Cáncer Gástrico
Cuando el cáncer gástrico es incipiente y más fácilmente curable, es asintomático. A medida que el tumor crece e invade y dependiendo de su localización dentro del estómago, produce síntomas específicos en grado variable. En orden de frecuencia son: pérdida de peso, dolor abdominal, nausea, pérdida de apetito, molestias para deglutir los alimentos, sangrado que se manifiesta como deposiciones negras y saciedad precoz.
Diagnóstico de Cáncer Gástrico
Las herramientas diagnósticas con las que se cuenta son la radiografía de esófago, estómago, duodeno con doble contraste (RxEED) y la endoscopía digestiva alta (EDA), que consiste en la introducción de una fibra óptica por la boca, que permite visualizar la mucosa del esófago, el estómago y el duodeno. Esta última es más invasiva, pero tiene la ventaja que permite la toma de biopsias. La sensibilidad, es decir la capacidad de estos exámenes de detectar un cáncer gástrico es dependiente del tamaño y el tipo de lesión. Estas lesiones pueden ser deprimidas, planas o solevantadas. Evidentemente las planas son las más difíciles de diagnosticar, sobre todo si son incipientes, en cuyo caso la RxEED tiene mayor sensibilidad. Si bien en Japón, las campañas de pesquiza precoz de cáncer gástrico asintomático, mediante realización de RxEED a la población general, dio excelentes resultados, alcanzando actualmente un diagnóstico en esa etapa entre el 60 y el 70% de los casos. Esos resultados no han podido ser reproducidos en Chile, donde sólo el 20% de los casos se diagnostica precozmente. Dada esta situación, no existen campañas de este tipo en nuestro país. Sin embargo, dada nuestra alta incidencia de cáncer gástrico como población, cualquier tipo de molestia estomacal de larga duración (semanas o meses), debiera ser indicación de realizar alguno de estos estudios.
Una vez que se realiza el hallazgo, mediante uno de estos exámenes, de una lesión sospechosa, la biopsia endoscópica determina si se trata de un cáncer gástrico y si está en un etapa incipiente o avanzada.
En caso de confirmarse el diagnóstico de cáncer gástrico, el paso siguiente es hacer un estudio de etapificación. La herramienta más utilizada con estos fines es la Tomografía Computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. Este examen permite detectar lesiones en el hígado, ganglios alrededor del estómago, líquido libre y otras lesiones en la cavidad abdominal que según sus características radiológicas representan metástasis de la enfermedad.
Con estos elementos se puede planificar el tratamiento. Dado que la sensibilidad de la TC no es del 100%, en algunos centros se prefiere iniciar la exploración quirúrgica con una laparoscopía diagnóstica. Esto es explorar la cavidad abdominal a través de una pequeña cámara introducida por una pequeña incisión de un centímetro en el ombligo del paciente. Se ha reportado que este procedimiento puede disminuir en un 30 a 40% las exploraciones quirúrgicas abiertas en que se encuentra enfermedad fuera de alcance quirúrgico con fines curativos, sin que hubiera habido evidencia de esto en la TC.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, existiendo protocolos de complementos terapeuticos con quimioterapia, radioquimioterapia o anticuerpos monoclonolales en un reducido grupo de pacientes seleccionados. La cirugía puede ser con intención curativa, vale decir, que el paciente quede libre de la enfermedad, incluso en cánceres localmente avanzados, o sea con tumores de cualquier tamaño y compromiso ganglionar regional de cualquier extensión, pero sin metástasis a distancia. Sin embargo la cirugía también se puede plantear con fines paliativos en casos donde existen metastasis distantes, si el tumor primario es sangrante o si está provocando una obstrucción que no permite una adecuada alimentación. En estos casos la intención, de extirpar parte o todo el estómago, es la mejoría en la calidad de vida del paciente.
La cirugía con intención curativa implica la resección de todo el estómago, si el tumor se localiza en el fondo o el cuerpo gástrico, es decir en los dos tercios del estómago que están más cercanos al esófago, o la extirpación sólo del antro gástrico, cuando el tumor se ubica en este segmento. Ambos tipos de cirugía van acompañados de una extensa extirpación de los ganglios regionales o linfadenectomía, incluso en los casos de cáncer incipiente, con el fin de estimar qué tan extensa es la diseminación regional de la enfermedad. Esto es determinante para la indicación del tratamiento adyuvante con radioquimioterapia. En caso de la extirpación completa del estómago o gastrectomía total, se reconstruye el tránsito intestinal uniendo el intestino delgado con el esófago. Inicialmente esto conlleva un cambio en el hábito de alimentación, con comidas menos abundantes y varias veces al día. Sin embargo, un proporción importante de los pacientes, vuelven con el tiempo a la ingesta habitual de tres comidas al día.
Respecto a la terapia adyuvante, esta indicada en algunos cánceres avanzados en los que se realiza una cirugía con intención curativa. Se han probado diversos esquemas, unos con quimioterápicos únicos, otros con combinaciones de múltiples quimioterápicos, solos o junto a radioterapia, así como también se ha probado el efecto de la radioterapia sin quimioterapia. Todos los esquemas tienen una toxicidad importante. Después de la experiencia acumulada, el cáncer gástrico se cataloga como poco sensible a este tipo de tratamientos. Sin embargo, de todos los esquemas destaca la combinación de radioterapia con quimioterapia con 5-Fluoracilo o con Cisplatino. Este esquema muestra una respuesta en al menos el 20% de los pacientes, teniendo una indicación indiscutible en casos de tumores que comprometen todo el espesor de la pared del estómago y los ganglios regionales, acompañando a los tipos de cirugía radical mencionados.
Actualmente se están llevando adelante protocolos de investigación el uso de Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal en los paciente con cáncer gástrico avanzado, en que se ha demostrado la presencia del receptor de crecimiento epidermal HER-2 en las biopsias, con resultados promisorios.
Conclusión
El cáncer gástrico es una enfermedad de alta incidencia en Chile. Su diagnóstico se realiza generalmente en etapas avanzadas. Su tratamiento es complejo, involucrando cirugía radical y radioquimioterapia, lo cual logra rescatar un número importante de pacientes con enfermedad avanzada, sin embargo para otro grupo importante de pacientes nuevas estrategias terapéuticas aun deben desarrollarse.
