El cáncer originado en la vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente en el mundo, tendiendo actualmente a la disminución en su ocurrencia. Sin embargo, existen países con alta incidencia, dentro de los que se cuentan Chile, Japón e India. Su forma de presentación silenciosa hace que sea diagnosticado en etapas avanzadas en la mayoría de los casos, teniendo un mal pronóstico. En nuestro país ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en la población femenina.
Anatomía, histología y función de la vesícula biliar
La vesícula biliar es un saco con forma de pera de unos 8 a 10 cm de largo y 3 a 4 cm de ancho. Está adherida a la cara inferior del hígado, ubicado en el cuadrante superior derecho del abdomen, debajo del borde de las costillas.
La pared de este saco está formada por 4 capas. De adentro hacia fuera se encuentran la mucosa, la capa muscular, la capa subserosa y la capa serosa que la recubre por fuera. La vesícula está comunicada a la vía biliar a través del conducto cístico. La vía biliar es el conducto a través del cual fluye la bilis desde el hígado donde se forma, hasta el intestino delgado donde es utilizada en la digestión de los alimentos. La función de la vesícula biliar es servir de reservorio de la bilis mientras estamos en ayuno. Cuando ingerimos alimentos, la vesícula se contrae expulsando la bilis a través del conducto cístico, hacia la vía biliar y a través de ésta hasta el intestino. Ante la extirpación de la vesícula, la bilis fluye directamente por la vía biliar, permitiendo al paciente llevar una vida absolutamente normal.
Factores de riesgo
Desde los años 30 se ha establecido una asociación entre la colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula) y el cáncer de este órgano. Aún no está claro si es una causa de cáncer o sólo un factor asociado, como la composición química de la bilis.
La experiencia de algunos países como Chile e Inglaterra ha mostrado que la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) ante el hallazgo ecográfico de colelitiasis, incluso en pacientes que nunca han presentado síntoma, disminuye la incidencia y la mortalidad por esta enfermedad.
El hecho de que este cáncer sea más frecuente en la población de algunos países, incluso después que han emigrado a otros de baja frecuencia de la enfermedad, indica que existe un factor genético predisponente. Se ha visto que la bilis de personas de Chile y Japón (países con alto número de casos de cáncer vesicular), sin presencia de cálculos, tiene una mayor capacidad de producir mutaciones que la bilis de personas de zonas de baja frecuencia de cáncer de vesícula.
Los pólipos vesiculares, que son crecimientos de la mucosa hacia el interior de la vesícula, cuyo tamaño excede los 10 mm y su cantidad es inferior a 3, tienen un alto riesgo de ser lesiones malignas, por lo que su presencia obliga a la extirpación de la vesícula.
Forma de presentación
El cáncer de vesícula es asintomático hasta que se encuentra en etapas avanzadas. En ese momento se puede presentar con ictericia (coloración amarilla de piel y la parte blanca de los ojos), dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y con menor frecuencia, obstrucción o sangrado intestinal. De los pacientes con cáncer de vesícula que se operan, sólo un tercio tienen la sospecha o el diagnóstico de esta enfermedad antes de la cirugía. En los dos tercios restantes, el cáncer es un hallazgo incidental en la cirugía de vesícula por otra causa, como la colelitiasis.
Diagnóstico
La certeza diagnóstica en la mayoría de los cánceres sólo puede establecerse mediante una biopsia. En algunos casos como el de la vesícula, la toma de la muestra no es sencilla y requiere un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, existen métodos diagnósticos no invasivos que permiten alcanzar un diagnóstico altamente probable.
La ecografía abdominal es el examen más usado para el estudio de molestias del cuadrante superior derecho del abdomen. Permite ver la presencia de cálculos y aumentos del grosor de la pared vesicular. Se sospecha cáncer de vesícula ante un engrosamiento de sólo una parte de la pared vesicular con irregularidades en su forma.
En contraste, los engrosamientos parejos de toda la pared de la vesícula son más bien signo de inflamación aguda o crónica de este órgano. Si se aprecia una imagen sospechosa en la ecografía, hay dos tipos de exámenes que ayudan a avanzar en el diagnóstico. Estos son los marcadores tumorales en la sangre y la Tomografía Computada de abdomen y pelvis con contraste.
Los marcadores tumorales son un grupo de moléculas cuya presencia se puede determinar en un examen de sangre. Estos marcadores se pueden elevar en otros tipos de cáncer por un lado (son inespecíficos), así como puede existir un cáncer y los marcadores mantenerse en niveles normales. El hallazgo de niveles elevados de estos marcadores en la sangre, asociado a una imagen ecográfica sospechosa, sugieren que se trata de la presencia de cáncer. Los marcadores utilizados son el CA 19-9, el Antígeno Carcinoembrionario (CEA) y el CA-125. El primero es frecuentemente utilizado también en cáncer de la vía biliar y del páncreas. El segundo, es más frecuentemente utilizado en el seguimiento del cáncer de colon, mientras que el CA-125 en el de ovario.
La Tomografía Computada (TC), puede cumplir una doble función. Por una parte, mostrar características de una lesión de vesícula, que aumenta aun más los niveles de sospecha de cáncer y por otra parte es el primer examen indicado para evaluar la extensión de la enfermedad.
Etapificación
El cáncer de vesícula se desarrolla, la mayoría de las veces, desde la capa más interna (la mucosa) y va invadiendo las capas más externas hasta alcanzar órganos vecinos como el hígado y la vía biliar. Además, durante esta invasión va encontrando vasos sanguíneos a través de los cuales se puede diseminar causando metástasis en zonas alejadas del hígado u otros órganos, vasos linfáticos a través de los cuales puede metastizar a los linfonodos abdominales, y nervios cuya invasión es un factor de mal pronóstico.
La TC permite evaluar la invasión de órganos vecinos, principalmente el hígado, así como la presencia de lesiones distantes a la vesícula, principalmente en los ganglios cercanos, otras zonas del hígado y el resto de la cavidad abdominal.
La resonancia nuclear magnética (RNM) de la vía biliar, llamada también colangiorresonancia, entrega una mejor imagen de la invasión de la vía biliar por parte del tumor, muy útil para planificar la cirugía, sobretodo en pacientes sin ictericia. La RNM abdominal también puede ser más sensible que la TC en la evaluación de la invasión de la vena porta y de los ganglios regionales, elementos de suma importancia para determinar la posibilidad de una cirugía con fines curativos.
La Tomografía por emisión de positrones (PET) es un examen de medicina nuclear que permitiría detectar pequeñas metástasis ganglionares o en otros órganos. Sin embargo su alto costo y escasa disponibilidad, hacen que la experiencia con este método sea aún escasa, sobretodo en un cáncer infrecuente como el de vesícula, por lo que se hace difícil determinar su real aporte.
Tratamiento
El tratamiento depende de la etapa en la que se encuentra la enfermedad. En los pacientes en que el cáncer es un hallado en la biopsia de una colecistectomía, existe la posibilidad de encontrarlo en etapas precoces. Si en la colecistectomía se encuentra un tumor confinado solamente a la mucosa, no se requiere más tratamiento que el ya realizado al extirpar la vesícula, quedando el paciente libre de la enfermedad.
En los casos en que se encuentra una invasión hasta la capa muscular, no está claro si es suficiente la colecistectomía ya realizada o si se requiere una cirugía radical para la curación. La cirugía radical consiste en la resección amplia de los segmentos del hígado sobre los que se encontraba la vesícula, la extirpación de los ganglios de la región y eventualmente la resección de la vía biliar, si el tumor la compromete, lo cual puede incluir la cabeza del páncreas y el duodeno (la primera porción del intestino delgado); esto implica la reconstrucción de la unión de la vía biliar remanente, el conducto pancreático y de estómago a otro segmento del intestino. El argumento a favor de la cirugía radical es el riesgo de reaparición de la enfermedad, cuya probabilidad es baja, pero cuando se presenta tiene un mal pronóstico; por el contrario, el riesgo de la cirugía radical, que puede tener complicaciones graves, en pacientes que en su mayoría no lo requerían. No existiendo consenso médico, la decisión debe ser tomada en conjunto entre el equipo médico, él o la paciente y sus familiares, en centros que cuentan con experiencia en este tipo de procedimientos.
Si el cáncer invade más allá de la capa muscular, es decir hasta la subserosa o más allá, sin evidencias de metástasis a distancia en los exámenes de etapificación, debe realizarse una cirugía radical.
Cuando hay metástasis a distancia, no hay beneficio con la cirugía radical y tiene indicación sólo un tratamientos paliativo. En estos casos la cirugía y la endoscopía (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP)) tienen un rol en caso de obstrucción de la vía biliar o del intestino. La radioterapia y la quimioterapia han demostrado un beneficio discreto en la supervivencia de los pacientes con enfermedad avanzada.
