La próstata es una glándula del aparato genitourinario masculino. Se ubica rodeando la uretra, inmediatamente debajo de la vejiga y delante del recto. Aunque no es un órgano vital, la secreción prostática, que forma parte del semen, contiene elementos fundamentales para la fertilidad masculina.
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en hombres en países desarrollados, y la segunda causa de muerte por cáncer en hombres en Chile, Europa y Norteamérica. A pesar de la introducción del antígeno prostático específico (PSA) como método de diagnóstico precoz en los años 90, la mortalidad y repercusión en la salud pública que el cáncer de próstata provoca no ha disminuido. Por esta razón es que el cáncer de próstata forma parte del programa de Garantías Explícitas de Salud (GES, ex AUGE) en nuestro país.
Factores de Riesgo
El cáncer de próstata es un tumor asociado al envejecimiento, poco frecuente antes de los 50 años, aumentando su frecuencia a mayor edad. No están claras las causas que originan el cáncer de próstata, sin embargo, es fundamental la presencia de testosterona, hormona masculina, para el crecimiento de las células tumorales del cáncer de próstata. Se han descrito factores de riesgo, genéticos y ambientales. En los factores de riesgo genéticos, el más importante es el antecedente familiar de cáncer de próstata, en el padre o hermanos. Dentro de los factores ambientales, se ha relacionado la dieta rica en grasas como factor de riesgo.
Síntomas
Comúnmente se relaciona la presencia de síntomas urinarios con el cáncer de próstata. Sin embargo, estos síntomas son frecuentes en los pacientes mayores dado por el crecimiento benigno de la próstata; por otra parte, la mayoría de los casos de cáncer no presenta síntomas hasta etapas avanzadas de la enfermedad, los que pueden ser por el compromiso local del tumor (síntomas urinarios, retención urinaria, sangre en la orina), así como por diseminación a distancia (edema de extremidades inferiores, dolor óseo). Actualmente, la mayor parte de los casos se detecta por los métodos de detección precoz, que incluyen el antígeno prostático específico (PSA) y el examen digital rectal (ver Tema de detección precoz).
Diagnóstico
Ante la sospecha de un cáncer de próstata, tanto por el PSA, como por el examen digital rectal, se debe realizar una biopsia prostática. Ésta normalmente se realiza por vía transrectal, usando anestesia local y sedación, bajo visión ecográfica y tomando múltiples pequeñas muestras de la próstata mediante una aguja especial. Estas muestras son analizadas por los médicos patólogos, para confirmar o descartar un cáncer de próstata.
Etapificación
A grandes rasgos, el cáncer de próstata se puede encontrar en dos formas: órgano-confinado, esto quiere decir que el tumor se encuentra exclusivamente localizado en la próstata; y avanzado, pudiendo ser un cáncer localmente avanzado, que haya crecido fuera de la próstata, o diseminado, tanto a linfonodos como a otros órganos a distancia, siendo el más frecuente el hueso. Los cánceres localizados se tratan con intención de curar el cáncer, a diferencia de los avanzados, en los cuales se intenta detener la enfermedad por el mayor tiempo posible.
Tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado
Los tratamientos que existen, para el cáncer de próstata dependen del estadio del tumor. Para tumores confinados a la próstata, existen 4 opciones terapéuticas: Seguimiento, Cirugía, Radioterapia externa y Braquiterapia.
Debido a que el cáncer de próstata puede tener un crecimiento muy lento, y aparece en pacientes de la tercera edad, en algunos casos el cáncer no afectará la vida del paciente antes de que éste muera por otras causas. Se estima que un cáncer de próstata detectado de manera precoz no dará síntomas ni metástasis antes de 8 a 10 años, así como no provocará la muerte de un paciente antes de 12 años. En casos en los cuales la esperanza de vida es de 10 años o menos, se puede optar por el seguimiento como terapia; esto no significa la ausencia de tratamiento, sino un control frecuente y programado.
La cirugía consiste en la extirpación completa de la próstata, las vesículas seminales, y en algunos casos los linfonodos que reciben la linfa desde la próstata. Históricamente se ha realizado esta cirugía por vía abierta, con una incisión quirúrgica que va desde el ombligo al pubis. Durante los últimos años se dispone de la cirugía laparoscópica y robótica. La mayor ventaja de la cirugía versus otras terapias es una adecuada etapificación postquirúrgica, al extraerse la próstata completa para su posterior análisis; los principales eventos adversos son la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria, debido a la cercanía de la próstata con los nervios responsables de la erección y del esfínter uretral, encargado de controlar la salida de orina; ambos puedes ser dañados por obtener una extracción completa de la próstata.
La radioterapia externa consiste en entregar radiación dosificada a la próstata, lo que produce la muerte de las células tumorales. Se realizada en sesiones repetidas ambulatorias. Produce menos disfunción eréctil e incontinencia urinaria que la cirugía, pero puede provocar otras complicaciones por la radiación recibida por tejidos cercanos a la próstata, como la vejiga y el recto.
La braquiterapia es una radioterapia localizada, que busca altas dosis de radiación en el órgano involucrado, tratando de minimizar la exposición de otros tejidos a la radiación. Está indicada en tumores de bajo riesgo de recurrencia, y en Chile aún está poco desarrollada.
A pesar de un adecuado diagnóstico, etapificación y tratamiento, un 30% de los tumores de próstata localizados puede presentar recurrencia de la enfermedad, es decir, volver a desarrollar células tumorales. Por esta razón, todos los pacientes deben seguir un control estricto después de la terapia, con medición del PSA en cada control. La recurrencia de la enfermedad se detecta casi siempre por una elevación del PSA. En esos casos, el tratamiento pasa a ser similar a un tumor avanzado.
Cáncer de próstata avanzado
Para tumores avanzados no existen tratamientos curativos, siendo la única terapia disponible la deprivación androgénica, conocida también como hormonoterapia. Consiste en suprimir de manera quirúrgica o farmacológica la producción de testosterona (castración), hormona responsable del crecimiento de la gran mayoría de las células tumorales. La castración quirúrgica se realiza extirpando ambos testículos; la castración farmacológica actúa utilizando distintos medicamentos que bloquean la producción de testosterona. La hormonoterapia logra detener el crecimiento del tumor en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, la respuesta a este tratamiento es transitoria, y los tumores se vuelven resistentes.
Cáncer de próstata resistente a la castración
Como se ha mencionado, en los tumores avanzados la mayoría de los pacientes presenta progresión de la enfermedad a pesar de la hormonoterapia. Esto se debe a que las células tumorales, durante su crecimiento rápido y desordenado, cambian y dejan de requerir testosterona para su crecimiento, utilizando otros factores para seguir proliferando. Actualmente existen dos tratamientos para pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración que han mostrado beneficios para los pacientes, quimioterapia e inmunoterapia celular.
La droga Docetaxel ha mostrado lograr una respuesta positiva, aumentando la sobrevida de los pacientes en 2 meses. Actualmente se están realizando múltiples estudios clínico con distintas combinaciones que quimioterápicos, para mejorar aún más estos resultados.
Recientemente, se aprobó en Estados Unidos el primer tratamiento de inmunoterapia celular para comercialización masiva. Se trata de Provenge, inmunoterapia que utiliza células presentadoras de antígenos cargadas con la proteína fosfatasa ácida prostática (PAP), para activar el sistema inmune contra el tumor en cada paciente. Este tratamiento, disponible actualmente sólo en Estados Unidos, aumenta la sobrevida de los pacientes en 4 meses.
En Chile, en el Laboratorio de Inmunología Tumoral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, se desarrolló un estudio clínico Fase I en cáncer de próstata resistente a la castración, utilizando el sistema inmune como tratamiento.
De manera similar a Provenge, se utiliza células presentadoras de antígenos para activar el sistema inmune. Sin embargo, a diferencia del procedimiento de Provenge, se utiliza una mezcla de lisados de tumores de próstata, para aportar un mayor repertorio de antígenos. Los primeros 20 pacientes tratados han mostrado un descenso en el PSA en un 60% de ellos, con un 30% de los pacientes con enfermedad estable al año. Sin embargo, se necesita de un estudio con un número mayor de pacientes y un seguimiento prolongado para confirmar estos auspiciosos resultados.
- Las etapas I y II, corresponden a tumores confinados a la próstata, denominados tumores localizados, los cuales son curables con los tratamientos actualmente disponibles.
- La etapa III, corresponde a un tumor que ha invadido tejidos vecinos.
- La etapa IV significa que el cáncer se ha disiminado a linfonodos y otros órganos a distancia, siendo el más frecuente el hueso. En ambos casos, el tratamiento busca frenar el crecimiento del cáncer por el mayor tiempo posible.
