El melanoma es un cáncer de relativa baja frecuencia, aunque es altamente agresivo, ya que entre el 10 y 20% de los pacientes que lo padecen fallecen por la enfermedad, debido a que existen pocas opciones de tratamiento efectivo.
El melanoma es un tumor maligno que se desarrolla a partir de células pigmentadas. Se trata de un tumor generalmente cutáneo, pero también puede presentarse en intestino y ojo (melanoma ocular).
El melanoma cutáneo corresponde a un tumor maligno originado en la piel. Se desarrolla debido a una transformación cancerosa de los melanocitos. La piel está compuesta por dos capas principales, la epidermis (exterior) y la dermis (interior). Los melanocitos se encuentran en la epidermis y contienen un pigmento llamado melanina, el cual da la coloración a la piel.
El melanoma es un tumor de baja frecuencia en la población general, sin embargo es uno de los cánceres que ha presentado un mayor aumento en su incidencia, principalmente en los países nórdicos, Europa y EEUU, donde se ubica en el octavo lugar de todas las causas de cáncer. Este aumento se ha relacionado con el aumento de la exposición solar debido al deterioro de la capa de ozono, a una mayor actividad recreacional al aire libre, y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales. Sin embargo, aún no están del todo aclaradas las causas de su aumento, como tampoco el origen de esta enfermedad. En Chile también ha existido un aumento en su incidencia, con una tasa de 1,79 casos por cada 100 mil habitantes el año 1992 y de 3.66 el año 1998. Se habla de un 5% de aumento anual.
Si bien éste es un cáncer de relativa baja frecuencia, es altamente agresivo, ya que entre el 10 y 20% de los pacientes que lo padecen fallecen por la enfermedad, debido a que existen pocas opciones de tratamiento efectivo. Sin embargo, si éste es detectado en etapas iniciales tiene un muy buen pronóstico, con mejoría de alrededor de un 85% de los pacientes con la simple extirpación quirúrgica.
Por esta razón es de suma importancia detectar los factores de riesgo asociados a padecer esta enfermedad, como también reconocer signos clínicos tempranos de su aparición, para poder realizar prevención y/o detección precoz de esta enfermedad. Entre los factores de riesgo se encuentran el antecedente de un familiar directo con melanoma, grandes quemaduras solares durante la niñez, piel blanca, pelo y ojos claros, y habitantes de latitudes ecuatoriales.
Presentación clínica
Para la identificación de lesiones sospechosas de melanoma se crearon los criterios ABCDE, una nemotecnia utilizada para recordar las características que hacen sospechar de melanoma maligno en un lunar o alguna otra lesión pigmentada de la piel. A se refiere a asimetría, B borde irregular, C colores variados en la lesión, D diámetro mayor de 5 mm, y por último E que indica evolución o crecimiento rápido de la lesión. Además el sangrado es un signo que también orienta a melanoma maligno.
El melanoma cutáneo puede presentar distintas formas de crecimiento, siendo la superficial la forma más frecuente (60-70% de las veces) y de mejor pronóstico. Este tipo de lesiones pueden existir por años antes de que se inicie la fase de crecimiento rápido y agresivo. El melanoma nodular es el segundo en frecuencia (15 a 30%) y se asocian a un crecimiento rápido en profundidad, con un peor pronóstico.
Etapificación de la enfermedad
La etapificación del melanoma permite clasificar al paciente que sufre de melanoma, para poder establecer el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Para esto se utiliza la clasificación TNM del Comité Americano en Cáncer (American Joint Committee on Cancer o AJCC) , cuya última actualización es del año 2009. La T, de tumor, indica el espesor de la lesión (en milímetros), la que se ha visto es un determinante muy importante en la agresividad y extensión del tumor. La N corresponde a los nódulos o ganglios linfáticos regionales (a los cuales drena el tumor) infiltrados por el tumor, siendo un factor relevante en el pronóstico de la enfermedad. La M de metástasis indica si el tumor fue capaz de invadir algún otro sitio del organismo alejado del tumor, y su presencia es un marcador de muy mal pronóstico en el melanoma, ya que indica compromiso sistémico de la enfermedad.
A partir de la etapificación TNM se puede clasificar la enfermedad en 4 estadios clínicos (I, II, III y IV), los cuales van a ser fundamentales para predecir el grado de extensión de la enfermedad. Es así como estadío I se refiere a un tumor localizado de bajo riesgo de progresión (hasta 1,5 mm de profundidad); estadío II indica tumor localizado de riesgo intermedio (más de 1,5 mm de profundidad); estadío III indica compromiso de ganglios regionales; y por último estadío IV indica que hay diseminación con metástasis a distancia.
Tratamiento del melanoma
Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser estudiadas con una biopsia (muestra quirúrgica de la lesión), la cual va a indicar la profundidad de la lesión, y por lo tanto definir la agresividad del tumor.
En pacientes con biopsia que muestra melanoma, pero sin evidencias de diseminación en los exámenes (ganglios regionales o metástasis), se realiza la detección del ganglio centinela. Esta técnica, desarrollada en las últimas décadas, consiste en identificar el primer ganglio linfático hacia donde drena la linfa de la zona donde estaba ubicado el tumor. Para esto se inyecta una sustancia radioactiva y un colorante en el sitio del tumor. La idea es que tanto la sustancia radioactiva como el colorante viajan por los vasos linfáticos al ganglio. Con la ayuda de un detector de radioactividad y el uso de una tinta azul inyectada también en el sitio del tumor primario, se detecta el ganglio centinela. El propósito de utilizar esta técnica es detectar el compromiso microscópico de ganglios linfáticos, indetectables por otras metodologías (como examen físico y tomografía computarizada).
Como se ha mencionado anteriormente, la única forma de curar esta enfermedad es su detección precoz, donde la extirpación mediante cirugía logra curación total. Lamentablemente esto no siempre es posible, ya que muchas veces se detecta la enfermedad en estadios avanzados, donde las alternativas terapéuticas convencionales no tienen una respuesta adecuada. Es así como ni la radioterapia ni la quimioterapia han mostrado respuestas satisfactorias, esto debido a que el melanoma es altamente resistente al tratamiento convencional con estas técnicas.
Debido a la ineficacia de los tratamientos convencionales en el tratamiento del melanoma avanzado, resulta indispensable la implementación de nuevas terapias, especialmente en pacientes con melanoma en etapa III y IV. Por este motivo, en el último tiempo se han desarrollado distintos estudios en el campo de la inmunología como potencial tratamiento del melanoma.
Terapias biológicas con citoquinas, como interferón-a o interleuquina-2 han demostrado respuestas variables, dependiendo del estadio de la enfermedad, el esquema y la dosis utilizada. Dentro de esta misma línea, el tratamiento basado en el uso de células especializadas del sistema inmune (inmunoterapia celular) para combatir el melanoma, ha mostrado resultados prometedores, aumentando la sobrevida de los pacientes, con la gran ventaja de no tener efectos adversos importantes.
De todas maneras la principal arma terapéutica continúa siendo la prevención y detección precoz de melanoma. Fundamental es limitar la exposición al sol, utilizar bloqueador solar, no utilizar solariums, y constantemente observar nuestra piel. Probablemente en un futuro próximo tengamos desarrolladas terapias inmunológicas que ayuden a aumentar la sobrevida de estos pacientes, evitar la aparición de nuevas metástasis y eventualmente a curar la enfermedad.
